CONSENTIMENTO AUTORIZADO DE AGULHAMENTO


Eu____________________________________________________________ RG: _____________

desejo submeter-me a um Agulhamento da mama_______________________________________.

Estou ciente que me submeterei a um agulhamento da mama. Ele deverá ser feito através de uma agulha nos nódulos que servirá como condutora de fios que marcarão os nódulos conforme determinação do médico solicitante. Sei que os fios serão fixados com esparadrapo nas mamas e que a agulha atuará como um marcador cirurgico. Está área será localizada através de um transdutor de ultrasson.

Estou ciente que durante o agulhamento é possível ocorrer algum incômodo; que poderão acontecer hematomas no local do procedimento; bem como infecção. Sei também que existe risco de sangramento e que não poderei fazer movimentos bruscos, o que poderia prejudicar a marcação pré-cirurgica e levar a ferimentos.

Estou ciente que não existe total garantia ou segurança dos resultados deste procedimento ou da cura atual condição. Sendo este um procedimento para DIAGNÓSTICO, sei que o mesmo NÃO TEM O OBJETIVO DE CURAR. Reconheco que pode haver cancêr e que a aparição de novos nódulos é inerente ao ato do agulhamento.

Certifico que o meu médico ou o médico que realizará o procedimento me esclareceram sobre a natureza e as características do procedimento proposto e dos possíveis riscos atualmente conhecidos, das complicações e dos benefícios envolvidos no procedimento.

Estou ciente de que qualquer aspecto desse consentimento informado que por acaso eu não tenha entendido pode ser explicado em maiores detalhes se eu questionar o médico que realizará o procedimento.Atesto que este formulário foi explicado a mim e que o li ( ou que o mesmo foi lido para mim ) e que entendi o seu conteúdo, sendo assim, autorizo a realização do agulhamento de mama.

ATENÇÃO

A internação do seu médico assistente não é assusta-lo ( la ), nem deixá-lo ( la ) desconrtável com o procedimento ao qual você vai se submeter, mas informá-lo que qualquer procedimento médico implica em riscos, ainda que ocorram apenas excepcionalmente. Apesar de seu médico poder dar-lhe toda as informações necessárias aconselhá-lo ( lá ) você deve participar do procedo de decisão sobre o seu tratamento e ter a sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
As informações prestadas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e complicações que possam adivir do procedimento.
Você poderá requisitar sempre informações e discutir com os nossos médicos todas as suas dúvidas. Nenhum ato será praticado sem que você concorde.

Data: ___/___/___

Assinatura do ( da ) paciente ou responsável: ___________________________________________

Nome do paciente: _______________________________________________ ( em letra de forma )

Assinatura do ( da ) médico responsável: ______________________________________________

Nome do médico: ___________________________________________________ ( letra de forma )